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Q1.
基本信息
病案号
*
性别
*
年龄
*
文化程度
*
出院诊断
*
出院日期
*
以下每个题目请您根据您的满意程度按照1-10分打分,10分是非常满意,1分是非常不满意,请在1-10中选择一个最能反映您感受的分值。
Q2.
您在住院期间,每天是否有照顾您的责任护士吗?(专门负责您的护士)
Q3.
您对病房的的安静程度打几分
 
非常不满意非常满意
Q4.
您觉得病房最不安静的时间是什么时候
Q5.
您认为主要造成病房不安静的原因是什么?
Q6.
您对病房的清洁程度打几分
 
非常不满意非常满意
Q7.
您觉得保洁员打扫质量几分
 
非常不满意非常满意
选项1
Q8.
您觉得哪里的清洁做的不好
Q9.
您对住院期间护士为您提供的基本照顾(包括术后在您不方便下床时协助您洗漱、洗头、擦身等)的满意程度打几分?
 
非常不满意非常满意
Q10.
在进行护理治疗时,护士注意用拉帘方式保护您的隐私的满意度您打几分?
 
非常不满意非常满意
Q11.
您对护士的护理技术操作(如打针、输液)熟练的满意度能打多少分?
 
非常不满意非常满意
Q12.
在您不使用呼叫器时,护士也能定时巡视病房,观察您的病情变化及需求的满意程度打几分?
 
非常不满意非常满意
Q13.
您对护士的护理操作技能总体评价打多少分?
 
非常不满意非常满意
Q14.
入院时,您对护士向您做的有关探视时间、订餐、防火通道、呼叫器的使用等方面的介绍的满意度可以打多少分?
 
非常不满意非常满意
Q15.
在进行护理操作前,护士能与您交流为什么要进行此项操作及注意事项的满意度程度,您打几分
 
非常不满意非常满意
Q16.
在住院期间,您对护士向您介绍特殊检查、手术、用药等治疗的注意事项及您疾病相关的健康知识教育的满意程度打几分
 
非常不满意非常满意
Q17.
出院前,护士提前通知您做好出院准备,并向您介绍用药、饮食、疾病康复等的注意事项方面的满意程度可以打多少分?
 
非常不满意非常满意
Q18.
手术后,护士向您介绍饮食、疾病康复等注意事项的的满意度可以打几分?
 
非常不满意非常满意
Q19.
住院期间,您对护士尊重您,对您有礼貌方面的满意程度打几分?
 
非常不满意非常满意
Q20.
您对所接收护理服务的整体评价打多少分?
 
非常不满意非常满意